4 de Febrero
Día Mundial
contra el Cáncer: prevenir, detectar, tratar, curar
Afortunadamente el riesgo de mortalidad por cáncer ha ido disminuyendo de
forma considerable en los últimos 20 años. A pesar de que alrededor del 50% de
los enfermos diagnosticados de cáncer en España vive más de 5 años, aquellos
que padecen cáncer avanzado pueden tener supervivencias mucho más cortas. El
comportamiento, pronóstico y tratamiento de los diversos tipos de cáncer,
incluso dentro de las distintas fases evolutivas de un mismo tumor, son muy
diferentes.
¿Qué es el cáncer?
El término
cáncer engloba un grupo numeroso de enfermedades que se caracterizan por el
desarrollo de células anormales, que se dividen y crecen sin control en
cualquier parte del cuerpo. Mientras las células normales se dividen y mueren
durante un periodo de tiempo programado, la célula cancerosa olvida
la capacidad para morir y se divide casi sin límite (Figura 1). Tal
multiplicación en el número de células llega a formar unas masas, denominadas tumores o neoplasias,
que en su expansión destruyen y sustituyen a los tejidos normales. Algunos
cánceres pueden no formar tumores, como sucede típicamente en los de origen
sanguíneo. Por otra parte, no todos los tumores son 'malignos' (cancerosos). Hay tumores que crecen
a un ritmo lento, que no se diseminan ni infiltran los tejidos los vecinos y se
los considera 'benignos'.
[Figura 1: A.
Las células normales se dividen de forma controlada. Cuando una célula normal
desarrolla mutaciones que no pueden ser adecuadamente reparadas activa su
propio programa de muerte. B. Las células cancerosas desarrollan
mutaciones que no son reparadas y olvidan la capacidad para morir.]
¿Cómo se diagnostica y qué aspecto tiene?
Ante la
aparición de manifestaciones derivadas de la presencia del tumor, como un bulto
de rápido crecimiento, una tos o ronquera persistentes, sangrados digestivos,
etc. se inician una serie de estudios clínicos. Estos comenzarán por la
anamnesis (interrogatorio médico) y la exploración física, y seguirán por investigaciones
analíticas y de imagen. Sin embargo, para el diagnóstico de certeza es
imprescindible la confirmación histológica,
que lleva a cabo el patólogo analizando el tumor a través del
microscopio.
Tipos de cáncer
El tipo de
cáncer se define entre otras cosas por el tejido u órgano en el que se formó.
Así por ejemplo, un cáncer de colon que dio lugar a metástasis hepáticas sigue
denominándose cáncer de colon, y no cáncer hepático. Desde una perspectiva
estricta pueden definirse tantos tipos de cánceres como enfermos, cada uno con
sus alteraciones moleculares y celulares específicas pero, de forma sintética,
se agrupan por el tejido que los dio origen:
• Carcinomas.
Se trata de cánceres que se originan a partir de células epiteliales. Estas son
células que tapizan la superficie de órganos, glándulas o estructuras
corporales. Representan más del 80% de la totalidad de los cánceres, incluyendo
las variedades más comunes de cáncer de pulmón, mama, colon, próstata, páncreas
y estómago, entre otros.
• Sarcomas.
Son cánceres que se forman a partir del llamado tejido conectivo o conjuntivo,
del que derivan los músculos, los huesos, los cartílagos o el tejido graso. Los
más frecuentes son los sarcomas óseos.
• Leucemias.
Se originan en la médula ósea, que es el tejido encargado de mantener la
producción de glóbulos rojos, blancos y plaquetas. Las alteraciones en estas
células pueden producir, respectivamente, anemia, infecciones y alteraciones de
la coagulación (sangrados o trombosis).
• Linfomas.
Se desarrollan a partir del tejido linfático, como el existente en ganglios y
órganos linfáticos.
Estos términos
se acompañan frecuentemente de un prefijo que describe el tipo de célula que lo
ocasionó, por ejemplo:
|
Adeno = glándula
|
Condro = cartílago
|
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Hemangio = vaso sanguíneo
|
Eritro = glóbulo rojo
|
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Lipo = grasa
|
Melano = célula pigmentada
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Mio = célula muscular
|
Osteo = hueso
|
El análisis
microscópico puede definir subtipos de cáncer que a veces comportan pronóstico
variable. Entre las células normales y las cancerosas existe un espectro de
condiciones morfológicamente diferentes en su análisis microscópico. La hiperplasia, por ejemplo, es una situación en la
que se produce un aumento en la proliferación celular, manteniéndose la
estructura celular normal. Habitualmente es una respuesta normal y reversible a
un estímulo irritante. La displasia,
por su parte, es un proceso no canceroso en el cual existe una proliferación
excesiva caracterizada por la pérdida de la organización normal de los tejidos,
y de la arquitectura celular normal. De ordinario es reversible, pero puede
sufrir una transformación carcinomatosa. El creciente desarrollo de las
técnicas de biología molecular está permitiendo subclasificar con mucho más
detalle los perfiles moleculares de cada tumor.
¿Cómo evoluciona?
El cáncer se
extiende a los tejidos y órganos vecinos a través de un proceso de invasión,
emigrando e infiltrando directamente las áreas contiguas. Es lo que se denomina
invasión local. Además, puede
invadir los vasos sanguíneos y linfáticos, y viajar a través de ellos hasta
otros órganos o tejidos distantes en los que puede implantarse. Estos nuevos
focos de enfermedad son las ‘metástasis’,
o enfermedad ‘diseminada’ o ‘a distancia’, o “secundaria”, en contraposición al
foco inicial del tumor, que se designa como tumor ‘primario’ o ‘primitivo’ (Figura 2).
[Figura 2. El
cáncer se define por la localización del tumor primario. En el ejemplo, un
tumor que se origina en el colon y metastatiza el hígado, sigue siendo un
cáncer de colon, no un cáncer hepático]
Ocasionalmente
sucede que el cáncer se diagnostica a través de sus metástasis, y no es posible
sin embargo detectar el tumor primario; es lo que se conoce como cáncer de origen
desconocido. Cada tipo de tumor se extiende de forma diferente, dependiendo de
su localización y características biológicas.
Fases evolutivas y respuesta al tratamiento
Por cáncer
‘avanzado’ se denomina a un tumor que se encuentra extendido más allá del
órgano que lo originó, y habitualmente se halla en situación incurable, aunque
no siempre es así.
También son
cánceres avanzados aquellos que por su extensión local son difícilmente
tratables mediante abordajes regionales (como la cirugía o la radioterapia).
Por otra parte, existen algunos cánceres diseminados que pueden ser curados. El
estudio de extensión de la enfermedad se denomina estadificación y las fases evolutivas posibles, estadios.
Cuando el cáncer
se trata con la terapéutica que fuere, pueden ocurrir distintas cosas: que la
enfermedad progrese a pesar del tratamiento, que permanezca estable, que
disminuya en su tamaño, o desaparezca. El término de cáncer recurrente (o simplemente ‘recurrencia’ o ‘recidiva’) se refiere a la reaparición de un cáncer
tras su respuesta o remisión completa. Tal recurrencia puede ser local, cuando se produce en el área donde creció
el tumor primario; regional, en
la vecindad de este; o a distancia.
¿Qué es la estadificación y cómo se realiza?
La
estadificación es el medio por el que el médico describe el tamaño del tumor y
su grado de diseminación. Es importante porque determina el tipo de tratamiento
que será necesario. Se determina a través de pruebas de imagen que estudian las
localizaciones de distribución de la enfermedad, como la tomografía computarizada
(TAC) o la resonancia magnética (RMN) —entre otras—, y otros procedimientos
como la cirugía. Cada tipo de tumor requiere una serie de exploraciones
concretas, bien definidas en las guías oncológicas.
¿A qué velocidad se desarrolla el cáncer?
Es diferente
para cada tipo de tumor y cada uno de sus momentos evolutivos. En el momento en
que se diagnostica el cáncer es raro que éste tenga menos de un billón de
células, pues con dicha masa celular se alcanza un volumen de alrededor de 1
cm3, y es poco probable que tumores más pequeños den síntomas o puedan ser
diagnosticados con técnicas de imagen. Aunque es probable que en esta situación
el cáncer lleve años de evolución, ya en estas etapas el crecimiento espacial
es muy rápido, la proliferación celular es exponencial, y en cortos periodos de
tiempo pueden diagnosticarse —aparecer— lesiones que poco antes no eran
evidentes. En fases finales, el crecimiento es más lento debido a restricciones
de espacio y nutrientes para el tumor.
¿Cómo afecta a los pacientes?
Dado que el
cáncer puede formarse en cualquier lugar del cuerpo y evolucionar con muchos
patrones diferentes de diseminación, sus manifestaciones pueden ser igualmente
diversas. Los signos y síntomas dependerán no sólo del lugar específico del
tumor primario dentro del órgano que se formó, sino también de la velocidad de
su desarrollo y de su posible diseminación. Muchos tumores primarios, o sus
metástasis, pueden causar hinchazón o tumor (“bulto”) cuando crecen en partes
visibles del cuerpo, como la piel, la mama, o la cavidad oral. La mayoría de
las veces estas tumoraciones son indoloras, salvo complicaciones añadidas como
ulceración de la piel, sobreinfección, rotura de la cortical del hueso, etc.
Por sí mismos,
estos tumores pueden comprimir nervios, bloquear la vía aérea, el aparato
digestivo o vasos sanguíneos, etc. También pueden ocasionar efectos a distancia
del tumor, a través de la liberación de sustancias (hormonas por ejemplo) o de
reacciones cruzadas en las que el organismo responde nocivamente frente a sí
mismo en un intento de defenderse del tumor (síndromes paraneoplásicos). Es muy
característico, sobre todo en cánceres avanzados, que los tumores debiliten el
estado general. Esto no sólo lo provocan consumiendo nutrientes, sino liberando
sustancias que pueden inducir, por ejemplo, desnutrición (caquexia tumoral),
cansancio (astenia) o fiebre. Otras expresiones de la enfermedad comunes son
las derivadas de las alteraciones sanguíneas, en forma de anemia, infecciones y
alteraciones de la coagulación.
Además hay
manifestaciones que no necesariamente obedecen a la presencia de un cáncer,
pero que deben alertar para descartar su existencia: cambios en el ritmo
intestinal o urinario, úlceras que no cicatrizan, sangrados sin causa conocida,
aparición de masas o bultos, dificultad para deglutir, tos o ronqueras
persistentes, o desnutrición progresiva sin causa aparente.
Causas del cáncer
El ADN es el
código de instrucciones que posee cada célula para programar sus funciones,
incluyendo el crecimiento y la división. El cáncer es una enfermedad que sucede
como resultado de un daño en el ADN (genético) o/y en los mecanismos de
regulación del mismo (daño epigenético) y que resulta en una proliferación celular
incontrolada. Ese daño puede ser heredado de los padres, producido por agentes
externos (carcinógenos), o ambas cosas. En términos generales los factores
externos serían responsables del 90% de los cánceres, y la mitad de los mismos
se produce por tabaquismo, sobrepeso e inactividad (Ginebra, OMS 2009).
Para explicar
las causas del cáncer es conveniente aclarar primero algunos conceptos básicos.
En términos
generales, cualquier fenómeno (‘carcinógeno’) que dañe los genes en nuestras
células —por ejemplo a través de la producción de los destructivos ‘radicales
libres’— puede ocasionar cáncer. Pero para que la célula se torne cancerosa
(‘transformación cancerosa’) ha de concursar daño en varios genes causantes de
cáncer en la misma célula. Es decir, los genes alterados tienen que formar
parte de unos procesos característicos, o huellas, inherentes a la propia
formación del cáncer: proliferación celular (o en sus inhibidores), resistencia
a la muerte celular e inmortalidad, formación de vasos sanguíneos, capacidad de
diseminación, reprogramación energética y evasión al sistema inmune. Debido a
que cada uno de estos procesos es enormemente complejo, con participación de
muy numerosos mediadores que interactúan entre sí, puede llegarse a la misma
enfermedad a través de mutaciones muy diversas. (Figura 3).
[Figura 3.
Ejemplo de procesos mutacionales a lo largo de la carcinogénesis]
Puede ocurrir
que alguno de los genes dañados sean heredados de los padres (mutaciones
génicas heredadas). Ello posibilita que el cáncer se desarrolle más
precozmente, pues bastaría un menor número de mutaciones adquiridas en vida.
¿Qué aumenta el riesgo de cáncer?
Ya se ha
señalado que la mitad de los tumores se producen como consecuencia del
tabaquismo, la obesidad y la inactividad, factores absolutamente evitables.
Conocemos una larga lista de factores que aumentan el riesgo de padecer un
cáncer, pero muchos pacientes que lo desarrollan no han estado expuestos a
carcinógenos conocidos.
La
identificación de las causas del cáncer se ha realizado principalmente a través
de estudios poblacionales de incidencia geográfica de cáncer, y hábitos de
vida, junto con estudios de exposición en animales y células. Como se ha dicho,
normalmente se requiere un largo periodo de tiempo para completar las
etapas de la carcinogénesis, siendo habitual que transcurran décadas desde la
exposición al carcinógeno hasta la aparición clínica del cáncer. Sin embargo,
el efecto de los carcinógenos será mayor y más precoz cuando se suma exposición
a otros carcinógenos, y más cuando coexisten factores intrínsecos de riesgo,
debido a las posibles mutaciones heredadas.
La acumulación
de lesiones genéticas a lo largo de los años hace que con la edad aumente
importantísimamente la probabilidad de padecer cáncer. De hecho, el aumento en
la expectativa de vida, el envejecimiento poblacional, es el motivo del enorme
aumento en la incidencia de cáncer en nuestra sociedad.
La exposición
prolongada o intensa a radiaciones
puede ocasionar un cáncer. La radiación ultravioleta, presente en los rayos
solares, es una radiación de baja energía que se asocia al cáncer de piel en
personas prolongadamente o intensamente expuestas. Las radiaciones de alta
energía, como los rayos X o la procedente de átomos inestables, llamados radioisótopos,
penetran más profundamente y pueden ocasionar muchos otros tipos de
tumores.
Algunas infecciones virales pueden contribuir al
desarrollo de un cáncer. Los virus son unos pequeños agentes infecciosos que
viven dentro de las células. Su información genética puede insertarse en los
cromosomas de la célula infectada, produciendo genes causantes de cáncer.
Algunas infecciones bacterianas también se han asociado a
cáncer. El caso mejor documentado es la infección por Helicobacter pylori,
una bacteria que infecta el estómago ocasionando úlceras, que se asocia al
desarrollo de cáncer de estómago.
Múltiples
evidencias sugieren que los hábitos alimentarios
y de estilo de vida se relacionan con el riesgo de cáncer, en concreto la obesidad y la inactividad
física. En general se recomienda una dieta baja en grasas y
calorías, pues poblaciones habituadas al consumo de carne y bajo contenido en
frutas y verduras padecen un aumento de riesgo de cáncer, sobre todo de colon.
Dentro de esta recomendación general, desgraciadamente es imposible una mayor
precisión. Resulta muy difícil identificar cuáles son los precisos componentes
de la dieta que aumentan o disminuyen el riesgo. Igualmente se recomienda la
práctica rutinaria del ejercicio físico.
Aproximadamente
el 10-20% de los cánceres se desarrollan en personas con historia familiar
de cáncer.
Cuando esto ocurre es posible que las mutaciones sean transmitidas de unas
generaciones a otras, situación denominada cáncer
hereditario. Dado que en nuestras células existen dos copias de
cada gen (una procedente de cada progenitor), un defecto heredado en una sola
de las copias de un gen supresor de tumores no provocará un cáncer porque la
otra permanecerá funcional. El problema sobreviene cuando una nueva mutación
afecta la copia restante. Ante una historia familiar de cáncer puede estar
indicado realizar, siempre de forma voluntaria, un cribado (screening)
genético para determinar si se padecen mutaciones que aumenten el riesgo,
cribado que realizamos en nuestra Unidad de Cáncer Hereditario y Consejo Genético.
Por último puede
señalarse que algunas enfermedades subyacentes, como la colitis ulcerosa, las
inmunodeficiencias o las inflamaciones crónicas, aumentan el riesgo de padecer
cáncer.
RESUMEN: Dra.
Elena Vicente Rubio, Oncóloga médica e internista. Directora de la Unidad de
Cáncer Hereditario y Consejo Genético de Hospitales San Roque. Miembro del
Grupo de Cáncer Hereditario de la Sociedad Española de Oncología Médica.
FUENTE: Sociedad
Española de Oncología Médica (SEOM)
